О применении и назначениях медикаментов рассказывает кандидат медицинских наук Владимир Василенко.
«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (утверждены приказом МЗ РФ 125 от 17.04.98) рекомендуют применять цизаприд при: гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита, синдроме раздраженного кишечника с гипомоторной дискинезией, постхолецистэктомическом синдроме, хроническом панкреатите алкогольной этиологии (после купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения), остром калькулезном холецистите, т.е. при камнях желчного пузыря с острым холециститом (в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции), остром бескаменном холецистите и обострении хронического бактериального холецистита (по показаниям).
В последнее время медикамент цизаприд, зарегистрированный в России как координакс, перистил, периперид, сизапро и цисап, завоевывает все большую популярность у гастроэнтерологов во многом под влиянием публикаций в отечественных профессиональных медицинских журналах К сожалению, в этих изданиях никак не подчеркиваются потенциальные серьезные последствия приема этого лекарства и меры по их профилактике [1, 3, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Обращение к клинико-фармацевтическим справочникам несколько проясняет ситуацию, однако, обращает на себя внимание неопределенность и противоречивость данных о влиянии цизаприда на сердце.
Так, справочник Видаль в статье Cisapride (цизаприд) [10] ничего об этой проблеме не говорит, в статье же о координаксе [11] указано следующее. «У пациентов, принимавших цизаприд и другие препараты имевших в анамнезе сердечно-сосудистую патологию и склонных к аритмии, отмечались отдельные случаи удлинения интервала QT и/или возникновения фибрилляции желудочков. Причинно-следственная связь этих явлений с приемом цизаприда не была установлена. Тем не менее, это следует иметь в виду при назначении цизаприда пациентам со сниженной концентрацией в плазме калия и магния, с врожденным удлинением интервала QT или больным, получающим препараты, которые могут способствовать удлинению интервала QT.» В качестве противопоказания отмечено одновременное с координаксом применение пероральных или парентеральных форм кетоконазола, итраконазола, миконазола, тролеандромицина.
В статье о же перистиле [12] рекомендуют с осторожностью назначать медикамент «пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с нарушениями сердечного ритма в анамнезе, со сниженной концентрацией в плазме магния и калия, получающим препараты, вызывающие удлинение интервала QT на ЭКГ». В статьях о трех других препаратах цизаприда перипериде, сизапро и цисапе не содержится никаких сведений и врач может ориентироваться лишь на соответствующую главу в разделе описания активных веществ.
Недавно вышел новый справочник по медикаментам [13], из которого можно почерпнуть более тревожные новости о том, что в числе побочных действий цизаприда головокружение, судороги, экстрапирамидные расстройства, сонливость, мигрень, тремор и нарушение сердечного ритма (удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, аритмия) и о том, что ингибиторы изофермента 3А4 системы цитохрома Р450 (кетоконазол, итраконазол, эртромицин, миконазол, кларитромицин, флуконазол, тролеандомицин) увеличивают концентрацию медикамента в плазме и повышают риск развития фатальных аритмий (с. 1003).
В статье о координаксе (с. 440-441) главки «Противопоказания» и «Побочные действия» опущены статья же производителя перистила (с. 677-678) более откровенна, и содержит сведений даже больше, чем глава о действующем веществе. Из нее мы узнаем, что противопоказаниями к назначению перистила являются: удлинение интервала QT (врожденный синдром удлиненного QT, его наличие в семейном анамнезе, выраженная брадикардия), назначение препаратов, не только ингибирующих CYP3A4, но и антиаритмических средств IA и III классов, трициклических и тетрациклических антидепрессантов, антипсихотических (фенотиазины, пимозид и сертиндол) и антигистаминных (астемизол и терфенадин) медикаментов, а также нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия). В качестве мер предосторожности «больным с высоким риском возникновения аритмий или при подозрении на их наличие перед назначением цизаприда необходимо тщательное обследование, включая ЭКГ, определение уровня электролитов (калия и магния) в сыворотке крови, исследование функции почек. При совместном назначении антикоагулянтов рекомендуется контролировать время свертывания крови и корректировать дозу.» Однако, на какие показатели ЭКГ и какие уровни электролитов ориентироваться не указано.
Реальную информацию можно почерпнуть из зарубежных медицинских изданий. Так, пресс-центр Управления по пищевым продуктам и лекарствам США (Food and Drug Administration U.S. Department of Health and Human Services) еще 23.03.2000 [14] изложил сообщение производителя медикамента Propulsid на основе цизаприда в США Janssen Pharmaceutica, который вопреки ранее принятому решению пересмотреть и ужесточить в очередной раз показания к применению пропульсида решил прекратить распространение этого препарата в США 14.07.2000, что и было выполнено (три с половиной месяца было предоставлено для перевода пациентов на иную терапию). Этому решению Janssen Pharmaceutica предшествовали следующие события.
Со времени разрешения пропульсида к продаже в 1993 г. порядок его назначения, показания, противопоказания и меры предосторожности неоднократно пересматривались и эти сведения доводились до работников здравоохранения. Данные последнего пересмотра опубликованы 24 января 2000 г.: было уточнено, что применение пропульсида противопоказано при длительности интервала QT на ЭКГ более 450 миллисекунд, также при гипокальциемии; что медикамент может провоцировать аритмии сердца при его сочетании с фуросемидом и тиазидными диуретиками. Так или иначе, на 31 декабря 1999 г. в США был зарегистрирован при приеме этого медикамента 341 случай возникновения тяжелых аритмий сердца, 80 из которых закончились смертельным исходом.
В настоящее время за рубежом признано целесообразным применение цизаприда только при тяжелой ночной рефрактерной к действию других медикаментов изжоге у взрослых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Например, в статье Г.А. Елизаветина и О.Н. Минушкина «Лечение синдрома раздраженного кишечника современными препаратами» (Кремлевская медицина. Клинический вестник 1, 2000) читаем: В группе прокинетиков выгодно выделяется цисаприд это активное вещество таких препаратов, как перистил, координакс. Цисаприд обладает непрямым холинергическим действием на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта, способствуя местному высвобождению ацетилхолина. На допаминовые рецепторы не влияет, поэтому не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Цисаприд повышает тонус и усиливает пропульсивную моторику кишечника, повышает тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, предупреждает гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, восстанавливая тоничность сфинктеров. Ускоряя пассаж по толстой кишке, препарат применяется при ее гипомоторной дискинезии и поэтому при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров оправдано назначение цисаприда.»